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　　近日，由华南理工大学公共政策研究院（IPP）与广州粤港澳大湾区研究院（GIG）联合主办的“跨越中等技术陷阱：生物制药的创新与监管”学术研讨会在广州召开。波士顿塔夫茨大学医学中心助理教授李濛在会上以“创新药在美国的定价与准入”为题发表演讲。

　　李濛在演讲中结合创新药Elevidys和Aduhelm的案例指出，美国创新药的定价与准入受到诸如适用群体、预算压力、保险议价能力、价格谈判机制等多重因素的影响。美国市场的经验给中国创新药企走出中国、走向世界带来了许多启发。

　　大家好！我叫李濛，来自美国波士顿top的医疗中心，除了做科研以外，我和药企、非政府组织、风投机构也有比较久的合作。时间有限，我就简单谈几点我自己对创新药在美国的定价与准入的一些感想。

　　我们在比较不同国家的医疗体系时，美国常常被作为重要的参考标准。然而，由于国情的差异，完全复制美国的模式对于其他国家来说实际操作起来是相当困难的。举个例子，我个人在美国买的医疗保险，每月需支付超过800美元的医疗保险费用，也就是人民币6000多元，这在中国短期内是无法想象的。

　　这并非意味着我们要完全仿效美国的药物定价和准入标准。从市场角度看，美国药物市场在全球药品市场中占据了50%以上的份额，药企如果想取得真正的成功，就必须在美国市场取得突破。所以我认为，中国的创新药企需要积极了解美国市场的需求与动态，最终目标应是走出中国，拓展到美国及全球市场。

　　第一个例子来自罕见病杜氏肌营养不良症（DMD）。这是一种由X染色体上的基因突变引起的罕见遗传病，主要表现为肌肉萎缩和无力，最终会导致严重的功能损伤，大部分患儿的寿命不超过20、30岁。目前，美国约有1.5万例DMD患者，全球患者总数约为30万。目前，该病的治疗选择仍然非常有限，主要包括支持性治疗，如使用糖皮质激素、康复治疗和外科矫形治疗。

　　近年来，基因疗法取得了显著进展。例如，2023年FDA（美国食品及药物管理局，Food and Drug Administration）加速批准的Elevidys就是一种基因疗法，通过将表达抗肌萎缩蛋白的转基因嵌入病毒载体中，静脉注射后能够在患者体内合成部分抗肌萎缩蛋白。

　　2023年6月，美国FDA加速批准Elevidys的上市申请，使其成为首个用于治疗4-5岁、非卧床DMD患者的一次性基因疗法，价格为320万美元。

　　虽然技术上具有创新性，但其实际疗效仍需进一步验证。因为在临床试验中，它的蛋白表达是增加了，但是运动功能没有显著提升，增加的蛋白到底能不能够最后导致运动功能的提升，其实也是不清楚的。对于这样的结果，FDA的专家其实普遍认为，现有的数据完全没有办法证明这个药物是有效的。

　　这个时候，FDA主任发挥了非常大的作用。2024年6月，FDA不仅将Elevidys转为传统的批准，将适应症拓展到4岁以上卧床或者非卧床的病人。FDA就表示这个决策的依据，首先是DMD对患者健康的巨大影响——DMD作为一种严重的疾病，过去几十年一直没有有效的疗法。在获批的过程中，尊龙凯时公司官网病人团体也给FDA造成了一定的压力。他们认为，我们的疾病这么严重，也没有什么好的疗法，你一定要做点什么。

　　同时，这些年FDA也承诺，对基因疗法要有更加灵活的审批标准，以促进罕见病基因疗法的研发。此外，在非公开的场合，这个主任也说，如果Elevidys不获批，这个公司可能就会关门。所以说，FDA在做决策的时候也考虑到企业和产业的发展。

　　Elevidys在美国市场中取得了初步的成果，2023年8月开始交付，同年销售额达到2亿美元，2024年第一季度的销售额1.4亿美元，超出华尔街的预期。但2024年第二季度销售额又低于预期，现在好像有点要进入平台期。

　　通过刚才这个例子大家可以看待，在美国药品市场，创新药的价格几乎可以做到上不封顶，尤其是对于罕见病、未满足医疗需求比较高、重疾，乃至于比较新的细胞以及基因疗法。现在，美国像Elevidys一样百万级以上的药品可能有十几个，数量也是不断增加，最贵的新药记录也是不断刷新。

　　之所以可以“上不封顶”，主要还是因为美国药品市场很大程度上是“自由市场”，没有广泛接受的定价方式，也没有全国统一的准入谈判。这一点与英国、欧盟和我们国家非常不一样。美国对于医疗产品价值的定义其实是非常灵活的——我们国家可能更多看的是药品在临床上的价值，但美国药企以及一些风投机构现在在拼命拓展“价值”的定义，比如对生产力的提高、对于患者家庭的影响、它的一些社会价值等等。

　　同时，相对来说，美国的联邦医疗保险以及商业保险“议价能力”比较低。因为美国有非常多的保险，每个保险有非常多不同的种类——Medicare Part D主要支持药房买的保险，联邦医疗保险在医院以及门诊所使用的注射剂是分开支付的，Part D的保险必须包含所有或者接近所有的七大类的药物，其余每类药物需至少包含2种。2024年，Medicare Part D（Medicare Part D Stand-Alone Prescription Drug Plans）仅仅是保险的品种就有709个。此外还有商业保险，可见保险市场的竞争是非常高的。如果一个保险只能买两种药，病人可能就不会买我的保险，所以保险之间的竞争会给药企带来比较高的议价权。

　　Aduhelm在2021年获得FDA加速批准，用于治疗阿尔茨海默病，定价为每年5600美元。尽管Aduhelm能够减少阿尔茨海默病相关的淀粉样蛋白，但其对延缓认知衰退的效果不明显，同时伴有明显的副作用，上市三个月销售额只有30万。

　　这个药比较大的问题是保险公司不愿意支付。美国大约有600万阿尔兹海默症的患者，25%是早期，如果早期的病人有三分之一的人用阿杜那注射液每年费用将达到290亿。而2019年，美国Medicare Part B在药品上的总支出也只有约370亿。也就是说，这一个药的支出就已经差不多和总支出持平。如果说以后还要把Aduhelm的适应症从早期延扩到晚期的线多亿的天文数字。

　　在巨大的压力下，Aduhelm最终被迫降价50%。2024年1月，Biogen停止对Aduhelm的研发和生产——上市的时候万众期待，但很快就黯然退场。这一案例展示了药物市场表现和保险支付意愿对药品定价的重大影响。

　　首先是创新药物的高价格。美国市场上的创新药物定价几乎没有上限，特别是在罕见病和未满足的医疗需求领域。Elevidys和Aduhelm都是价格较高的药物，反映出药物价格的灵活性和上升空间。

　　其次是保险市场的复杂性。美国的医疗保险体系复杂且竞争激烈。保险计划种类繁多，医疗保险议价能力相对较低。药品制造商在与多个保险计划谈判时，能够利用保险间的竞争压力获取更有利的定价和条款。

　　再次是其返点机制。药品福利管理机构（PBMs）主导了药品的返点谈判，使得药品价格的不透明性显著。例如，GLP-1类药物和抗癌药物的返点高达40%和30%以上，这使得药品的实际进价与标价差距较大。

　　最后是依据价值定价。美国虽然未正式采用卫生技术评估（HTA），但在药物定价中仍参考价值定价的原则。药品价格基于健康益处，如延长寿命或提升生活质量，最终与支付意愿的数据结合。

　　在药品市场上，尽管中美两国面临显著的差异，控费压力却是共同的挑战。美国药品市场的定价灵活性和复杂的保险体系反映了其独特的市场机制。药品定价不仅受到市场供需、技术创新的影响，也与保险支付意愿和政策导向密切相关。

　　对于中国的创新药企而言，了解美国市场的动态，并结合本国实际情况制定适应的策略，将是实现全球市场拓展的重要一步。

　　华南理工大学公共政策研究院（IPP）是一个独立、非营利性的知识创新与公共政策研究平台。IPP围绕中国的体制改革、社会政策、中国话语权与国际关系等开展一系列的研究工作，并在此基础上形成知识创新和政策咨询协调发展的良好格局。IPP的愿景是打造开放式的知识创新和政策研究平台，成为领先世界的中国智库。